内镜e学堂-学堂e问
QA
第九期
提问
Qustions
解答
Answers
Q1何兰英：
请问祝荫教授、吕农华教授、刘文忠教授：目前我国第五次共识推荐根除幽门螺杆菌的方案是含铋剂四联方案；现有的中心也在做二联方案根除幽门螺杆菌的研究(PPI+一种抗生素)，您对二联方案怎么看？
祝荫教授：
有关二联方案(比如PPI+大剂量的阿莫西林)的国内随机对照研究也证实是一个高效的方案，虽然共识推荐的是含铋剂的四联方案，但是从三联方案到四联方案，药物种类越来越多，时间越来越长，所以需要不断探索新的方案，包括目前二联方案也被证实是一种高效的根除方案，当然二联方案需要一个循证医学基础，对一些特殊人群，比如铋剂不能使用、对抗生素过敏等，可以选择二联方案。
吕农华教授：
同意祝荫教授的观点，补充如下：现国内多个中心都在做二联方案的研究，根据研究结果看，这个方案是个有前景的方案，没有写进共识是因为二联方案目前还缺少循证医学证据，如果有充分的循证医学证据，我想会把二联方案写进共识的。
刘文忠教授：
现二联方案是个热点，但现在缺少更多的循证医学证据，二联方案是一个很有希望写进各个共识的方案。
Q2杨静：
请问谢勇教授、吕农华教授和丁士刚教授：幽门螺杆菌的检测手段有很多，那临床不同人群（如健康查体或因不适而就诊）如何选择？尤其在先后顺序以及不同方式间的组合？
谢勇教授：
体检人群推荐首选尿素呼气试验，简便易行无创；如果是门诊患者，若恰好同时需要内镜检查，则推荐胃镜+病理的方法，快速尿素酶试验准确性欠低；若该患者不需要做胃镜，则可以用呼气试验；对于一些特殊患者，如消化性溃疡出血或重度萎缩而又无根除史，则可以用血清学的方法检测。根除后结果的判定，首选尿素呼气试验。而侵入性检测根除后诊断敏感性都明显下降。总之方案的选择，主要视患者不同情况而定。
丁士刚教授：
补充两点，一是内镜下幽门螺杆菌诊断问题，如果内镜下存在RAC，那么对判断HP阴性大有帮助，如果存在HP阳性的特征，需要结合快速尿素酶试验或W-S染色来证实HP感染。二是对于健康查体人群，在高发地区可以选择呼气试验或胃镜下检测，但是在低发地区，呼气试验的获益要比高发地区小。
Q3张庆瑞：
请问缪应雷教授、刘文忠教授、丁士刚教授，如果一个人查出Hp感染，除建议本人根除外，如何从家庭的角度对其进行建议？
缪应雷教授：
很多人认为，家庭成员有感染Hp的，其他人是不是应该隔离一下，比如分餐、消毒碗筷等等，或者其他人也应该去检测一下是否也有Hp感染。但是我们国家的每个家庭都进行分餐很难做到。由此看来，最好的办法就是排除某些抗拒的因素，其他的家庭成员都进行检测，如果有感染，一并根除。
刘文忠教授：
这个问题是幽门螺杆菌防控中的一个大问题。这个问题有两个关键点，一个是如何发现幽门螺杆菌阳性的家庭，国际上提出有胃癌家族史的家庭需要进行筛查，美国休斯顿共识提出有消化道溃疡病史的家庭需要筛查。消化道溃疡80%由幽门螺杆菌感染引起。后来日本提出有Hp感染的个体应该对家庭需要进行筛查。这其实是一个理想和现实的问题。从理想的角度来讲，就像现在肺炎的防控一样，幽门螺杆菌是一个感染性疾病。从消灭传染源、切断传播途径的角度来讲，理论上发现1例就应该治疗1例，实际上幽门螺杆菌的感染范围太广，所以理想很丰满，但现实很骨感。所以我认为把幽门螺杆菌推广到每个家庭常规筛查不现实，应该基于每个家庭具体情况来定，比如一个病人有胃癌家族史或消化道溃疡病史，那么家庭其他成员应该进行筛查。从传播的角度来讲，幽门螺杆菌主要经口传播，我们可以通过公筷、分餐的方式来解决。对于儿童，现在国际共识18岁以下的青少年儿童不建议进行筛查。
丁士刚教授：
幽门螺杆菌是一个感染性疾病，也可以称为传染性疾病。但是它的传染性没有那么强，跟新冠病毒比起来低得多，而且是一种慢性传染。如何切断传播途径，就是通过采取勤洗手、分餐、公筷这些简单的措施。幽门螺杆菌其实是一种不难根除的细菌。
Q4郑英男：
请问王芬教授、刘文忠教授、丁士刚教授，有观点认为：“Hp只有在幼儿期，即可以形成免疫宽容的时期才能形成慢性感染，正常免疫的成年人大量暴露在Hp下后，仅会诱发急性胃炎，形成慢性感染的很少。”您们对这个观点有何看法？
王芬教授：
这个观点我不是那么认同，免疫宽容时期是可能的，幼儿的胸腺发育不成熟，体液免疫也还不成熟，其实很多Hp感染患者在幼儿时期感染，但他在14岁以后，胸腺发育成熟以后Hp自然消退了，这种情况是常见的，所有14岁以下的儿童我都不给他们杀Hp。正常免疫的成年人大量暴露在Hp下以后，好像急性感染的机会是没有的，大部分病人还是一个慢性的感染的一个状态。Hp导致的急性胃炎是实验室状态下的。
刘文忠教授：
这个问题我们可以用事实来说明。如果成人是急性感染，没有慢性感染的话，急性感染不可能持续这么长时间，意味着成人的感染不会再增加。事实上呢，在儿童期到成人期，幽门螺杆菌感染率还是在增加，事实说明这个观点是错误的。
丁士刚教授：成人感染幽门螺杆菌后，我们取活检就是一个慢性胃炎的急性活动，活动性胃炎就是中性粒细胞的浸润，活动性胃炎在我们国家80%以上都是幽门螺杆菌感染引起的。成人不存在刚才王芬教授讲的，我们很难观察到急性胃炎的情况。关于幽门螺杆菌再感染的问题，要明确一个概念，我们现在说的这些率，都是患病率，刚才杨红教授讲的，患病率是从一个点来看的，而感染率是一个阶段，感染率是个发病率，Hp发病率一般是5%。我们成人为什么能患病率这么高呢，就是多年的积累，多年的积累导致患病率大概40%。
Q5李政奇：
请教蔺蓉教授，邹多武教授：拟行早期胃癌切除术的病人，术前是否建议行Hp根除治疗？
蔺蓉教授：幻灯中展示的是我们之前做的一例病人。病人被诊断为HGIN，因为在农忙时节，病人回去先行幽门螺杆菌的根除治疗，然后来我院行ESD治疗。我们可以看到，根除Hp后病变跟之前相比变得平坦一些。如果我们考虑早期胃癌病人该不该行Hp根除，答案是肯定的，根除Hp后有利于病人恢复。我们应该提高发现早癌病灶的能力。如果早期胃癌达到HGIN及以上，我们建议先行内镜下治疗，再行Hp的根除治疗。如果是LGIN，那么需要根据我国年的指南，对于有高危因素的LGIN，也是应先行ESD治疗；对于非高危因素的LGIN，应先行Hp根除治疗，再进行长期的随访观察。
邹多武教授：同意蔺蓉教授的意见。如果已经是早癌，应先行ESD治疗，再行Hp根治治疗。对于LGIN，应行病变的精查，如果考虑为高危病变，也应先行ESD治疗，再行Hp根治治疗；如果考虑为非高危病变，应先行Hp根治治疗，再进行定期的随访。
Q6王士旭：
请教杨红教授、丁士刚教授：一些文献报道根除HP可使萎缩性胃炎及肠化生逆转，什么程度的萎缩性胃炎及肠化生可以通过根除HP逆转？
杨红教授：年上海慢性胃炎的共识报告以及年中国幽门螺旋杆菌根除和防控的专家共识意见中，认为胃黏膜萎缩通过抗HP治疗可能会帮助其逆转，但是在这两个共识中包括国外的共识都提出肠化生不能逆转或者说是有争议的，部分文献提到可以逆转。但总体上共识意见都提到萎缩可以逆转，肠化生不太可能。建议最好是在炎症期的时候就给予抗HP治疗，这样的话可以很好的阻断肠型胃癌的进程，然后进一步消除可能会导致胃癌的风险。但是对于已经发生了萎缩或肠化生的人即使是根除了，也可能只是延缓的一个作用。
丁士刚教授：我完全同意杨红教授的观点。我讲一个我们自己的故事：在年的时候我的一个科研型的博士生做HP和胃癌的关系，我们有一个正常的永生化的上皮细胞和胃癌的细胞，用HP共同培养之后，正常的上皮细胞是凋亡增加，而胃癌的细胞是增殖增加，当时特别不理解。后来在年有一个欧洲的学者也做了相同的工作，得到了相同的结果。HP即使不可以逆转肠化生，但它有可能促进肠化生、促进不典型增生，加速向癌这个方向进展的过程，因此，如果是有肠化生或不典型增生的也应该根除HP。胃癌的发生上，不是所有的胃黏膜都发生了萎缩、肠化生、或异型增生，一个点发生了异型增生或癌之后可能其他的点还在萎缩阶段，但是HP可以促进其它胃黏膜向癌进展的这个过程，因此，ESD治疗一年以上，之后再发生癌的情况还是时常发生的，这个比例还是不低的，有的研究统计可达10%+，也就是说，即使得了早期癌，如果是有HP感染还是要根除HP的，这样可以防止其它胃黏膜再发生癌的情况。
Q7徐曼：
请问王芬教授、祝荫教授、吕农华教授：临床上有病人因为某些原因没有完成一个疗程的抗Hp治疗，后续该如何继续抗Hp治疗呢？继续治疗的药物需要调整吗？
王芬教授：我的观点是，如果患者没有完成一个疗程，那么就先不要继续杀菌了，把它先“凉”在那里，给它停一段时间，这个幽门螺旋杆菌有一个生物学特点，抗生素刺激它之后，你如果没有一鼓作气把它杀死的话，它恢复后，可能会球形变，它有一个很舒展的短棒状小体，然后就像刺猬一样缩起来了，这个时候，它就会进入一个绝对不应期的状态，你拿什么抗生素杀它都没有用。所以我一般都会不继续杀幽门螺杆菌，我会让病人休息2-3个月，共识意见上写的非常清楚，如果是补救治疗，最好是3个月之后再杀菌，等它不警惕了，舒展开了，再杀它，效果才好，还有就是，如果继续治疗的话，共识意见写的非常清楚，以前用过的抗生素，特别是克拉霉素、氧氟沙星、甲硝唑这类的药物，建议就不要再用了，它们的耐药风险挺高的，可以考虑使用像阿莫西林或者是多西环素、四环素、呋喃唑酮这类的药物，耐药率就好比较低，这个就是我的观点，就是先给它停一段时间，然后给它用相对比较好的避开以前用过的抗生素来杀菌。
祝荫教授：我基本也是同意王教授的观点，我个人的做法是，看她这个疗程是吃了几天，如果她已经吃了5天或者5天以上，我还是会等她过了4周之后再复查，看她复查的结果，她也有可能根除了Hp，我就碰到过一个病人，她吃到第5天，第6天时出现过敏，吃不了了，后来再复查，她居然也根除了，用的呋喃唑酮和阿莫西林的四联方案。如果她只是吃了两三天，能根除的可能性是比较低的。我们要先了解她是为什么中断治疗，后续的药物，如果她过敏，那一定要避开选择这个药物，但是整体的这个疗程再根除，还是要10天或者14天，不能说她前面吃了几天，后面再补几天肯定是不行的，总体我是会根据她前期的时间，来确定她要不要停药后复查，再根据她的结果再来选。
吕农华教授：我同意前面两位教授的观点，就是我们了解一下患者停药的原因以及她可能吃了多长时间，来决定我们后续如何给她治疗，那么继续治疗的药物，刚刚按照我们的共识，那些耐药率比较高的，克拉霉素、甲硝唑、氧氟沙星肯定是不要再选。
Q8高敏敏：
请问邹多武教授、丁士刚教授：对于暂不存在病理升级高危因素的LGIN，幽门螺杆菌根治失败，再次取检提示HGIN，行ESD治疗，术后间隔多长时间再进行幽门螺旋杆菌根治？根治方案如何选择?
蔺蓉教授：无论是有无病理升级高危因素的LGIN,还是像HGIN这样的早癌，在内镜治疗之前幽门螺旋杆菌根治失败，内镜治疗之后，根治的间隔时间、根治方案应按照《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识规范》进行再次根治。
邹多武教授：我同意蔺教授的观点，术后间隔多长时间再次根治，个人观点，只要术后可以正常饮食就可以考虑再次根治了，出院时候就可以带着根治幽门螺旋杆菌的药物。ESD治疗后，用PPI治疗一段时间可能会引起幽门螺旋杆菌球形变，再次根治可能会困难一点。这就要考虑之前为什么患者会治疗失败，如果第一次根治方案选择了耐药率比较高的药物，这次根治就需要更换别的方案了，有条件可以参考细菌培养+药敏试验。
丁士刚教授：同意蔺教授及邹教授的意见。个人建议LGIN应分成两个级别，轻度异型增生及中度异型增生，镜下可以看见形态变化的中度异型增生，要高度重视，有可能活取检取不到病变重的地方。先把最重的病变通过内镜下治疗后再次根治。关于术后间隔时间，没有太多循证医学证据，根据我们中心经验，能正常饮食就可以治疗，一般情况我们4周之后就可以开始根治，大多数病人可以耐受。根治方案的选择：
第一个方案：个体化方案，根据分子生物学检测、细菌培养+药敏试验指导用药，这种根治率比较高，可以达到90%。
第二个方案：基层单位没有这个条件，可以根据以下两点进行选择。1.根据当地常用抗生素的耐药率是高还是低进行选择，比如说克拉霉素，这个地区是低耐药率的，是可以选择的，相反就不选择，如果阿莫西林不过敏的话是首选。2.患者第一次用过了克拉霉素，第二次选用：四环素、呋喃唑酮、半合成四环素等药物，用药一般都是14天。
Q9彭烽：
请问谢勇教授、吕农华教授：快速尿素酶试验中，在胃体及胃窦活检的具体部位有没有要求？在病变比较明显的位置活检能否提高阳性检出率，如萎缩线附近？发红明显位置？活检的组织量大小多少合适？活检后的标本是分别单独与试剂进行检测还是混在一起后再进行检测？快速尿素酶试验和病理活检能否用同一块组织？
谢勇教授：首先活检的部位要求一般是胃体、胃窦各取一块，病变部位并不是要取萎缩或者肠化的部位，因为萎缩和肠化不适合Hp定植，所以我们要取炎症、糜烂的位置。Hp一般是定植在胃窦，但如果萎缩得很厉害，Hp会上移，所以建议胃窦、胃体各取一块。活检组织尽量大，活检钳压得深一点进行活检。进行检测并不需要区分Hp定植是在胃窦还是胃体，所以建议把所有标本放在一起检测，这样细菌量多会更为敏感。标准的快速尿素酶试验需要观察30分钟才能初步定性，要是真正的定性要观察24个小时，组织在室温下不用标本保存液进行保存，放置时间过久会影响病理检测。所以不主张快速尿素酶试验与病理检查使用同一块组织。
吕农华教授：幽门螺杆菌的定植是在胃型上皮，这在刘文忠教授的《幽门螺杆菌问》里面写得非常的清楚。多半是在胃窦为主，既往有科研要求要在胃里多取几块，现在建议只在胃窦取一块也是可以的。正如幻灯片中所示，严重的萎缩和肠化是细菌定植不了的，所以不能在这些地方取Hp检测，易得到假阴性的结果。
Q10王建：
请问杨红教授、丁士刚教授：呼气试验和胃镜活检两种HP检测准确度更高的是哪一种？若两者检查结果冲突，一般如何处理？
杨红教授：呼气试验临床更实用，但是从金标准来说，活检组织学可能更理想，因为可以看到真正的HP感染，但是这种活检有一定限制，敏感性没有这么高，而且受到灶性分布的影响，所以存在检测冲突情况，一般要有排列组合，一种就是活检是阳性，呼气是阴性，可能还是按照活检。若活检阴性，呼气是阳性，需要酌情考虑，第一C13是否标准，即使是临界可能也不是很准确。比如活检部位是不是比较重的地方。比如活检部位是不是比较重的地方。所以两者结果有冲突，要辩证的看。
丁士刚教授：同意杨红教授意见。胃镜检测HP有两种检测，一种WH染色，如果看到细菌了，无论呼气试验阳性与否，都可以判定阳性。如果尿素酶检测，会有个别检测假阳性，但是也不是特别多，胃镜活检如果取的足够准确的话应该没有问题，如果没有用过PPI，一般胃窦一块是没有问题的。还有一种就是正在PPI，HP有可能胃窦向胃体转移，一定要胃体活检，这样才能提高准确度。
Q11刘航：
请问谢勇教授、吕农华教授、丁士刚教授，抗HP治疗耐药可以采取细菌培养和药敏，以及分子生物学检测，再行精准治疗，医院，不具备这些检查，而反复抗HP治疗的阳性患者，不知道患者是复发还是耐药，医院治疗，患者觉得麻烦，大部分患者选择放弃治疗。请教三位教授对此有什么好的建议？或治疗上的建议？谢谢！
谢勇教授：首先病人实在是不愿意去进一步做耐药的检测，那我们就选择耐药率低的抗生素，就像阿莫西林、呋喃唑酮、四环素以及半合成的四环素这一类的，那么在这个选择中还要考虑他前期用药的，尽量选择他前期没有用过的药物，另外，根除失败除了耐药的因素以外，前面几个教授也谈到了，就是这个（CRPI）基因多台性的影响，那这时候，你再次给它根除，得用高效的原研的PPI来治疗。如果治疗多次还是失败，看他是什么疾病，如果他仅仅是一个浅表性胃炎又没有其它的问题，医院去做药敏试验，做精准治疗，那是更好的。如果仅仅是一个浅表性胃炎，没有胃癌家族史，没有溃疡家族史，那这种情况下呢，他放弃治疗也不一定是一个坏的选择。再一个就是说患者不知道是复发还是根除失败，这个是要做DNA基因图谱，若治疗后停药四周，复查还是阳性，大多数是根除失败，一般我们来讲在半年之内阳性的，都要考虑是根除失败。患者到一年的时候查，就不知道是根除失败还再感染，这种情况我还是把它当作根除失败来处理，因为他没有一个给我看到根除成功的证据。这种情况下，建议他的家庭成员，密切接触的人员也检测幽门螺旋杆菌，如果有亲密接触的人员有感染，那么建议一起根除。
吕农华教授：我同意谢教授刚刚对这个的分析和回答，我想补充的医院呢，经常会提出这个问题，就是说我反复治疗失败怎么办？我就想说，你反复治疗失败，你用的是什么方案用药，你是否按照共识推荐的四联方案，是否选择了敏感的抗生素？疗程是否足够？我们说如果你是按照我们共识推荐的四联的方案用药，选两两敏感的抗生素的治疗，应该说她首次根除成功率是非常高的，也就是说失败的可能性是比较小。所以对于一个反复治疗失败的患者来说，我觉得首先要看我们的医生，你所选择的方案是否正确，你要去分析它的原因，再来决定这个病人用什么药物治疗、怎么治疗，因为现在的很多治疗失败的人，我认为在我手上所看到的，都是用了耐药的抗生素导致的结果，所以我觉得在给病人做治疗的时候，一定要慎重的选择，我们所用的抗生素，不能觉得就是两种抗生素，随手一开给患者带来的耐药，反复的治疗，最后他的心理压力也是非常大的。
丁士刚教授：我非常同意两位教授的意见，就是有两个方面的问题，一个就是治疗时机，如果根除治疗失败，我原来建议一般是三个月之后再进行治疗，年有一个小的人群的研究显示了三个月进行第二次治疗可能不行，6个月以上再治疗可能更好，但目前也没有更多这方面的研究。希望吕农华教授，在这方面是不是也做个工作，看看治疗时机，六个月、三个月它的区别到底有没有？从而来指导我们对治疗失败的这一部分病人，我们到底是六个月还是三个月再次治疗。当然可能是时间越长会更好一点，比如说半年以后。再一个刚才吕教授和谢教授都讲过了，要分析这个病人的情况，他治疗失败的原因到底是什么，是不是用药方案的问题、用药时间的问题。用药方案就是根据这个病人的用药史和他当地的这个抗菌素的耐药，来选择就行了。台湾年有一项研究关于个体化的治疗，还有一些基因的治疗，和咱们这种经验性治疗，他最后的结果呢应该是差不多的，也就是说刚才吕教授特别强调的那几点，我们如果能做到的话。经验性治疗的方案是不差于个体化基因的方案。谢谢。
Q12陈箭：
请问王芬教授、蔺蓉教授、杨红教授、丁士刚教授：Hp阳性消化性溃疡，治疗治愈后，如不继续治疗，每年复发率可达50%-70%。对此，继续治疗，需要继续用药治疗多长时间才可以，如何用药呢？谢谢！
王芬教授：消化性溃疡，单纯抗溃疡治疗，可能需要6-8周的时间，溃疡愈合后，如果病人有Hp感染，不去根除的话，溃疡复发的风险就有50%-70%这么高，如果溃疡愈合后，病人有Hp感染，应抗Hp治疗，14天的疗程。
蔺蓉教授：同意王教授的观点，强调一下溃疡的愈合率，补充一点，溃疡治愈后，2个月后复查胃镜，最好应用ME-NBI观察溃疡愈合后周围的粘膜，排除一下肿瘤型病变的可能。
杨红教授：就全国调查研究，Hp阳性的病人合并消化性溃疡发生率明显高于Hp阴性的患者。在抗溃疡治疗过程中，应用PPI，可能会导致Hp改变，比如球形变等，应在溃疡愈合后，根据具体情况酌情抗Hp用药。
丁士刚教授：病人如果有Hp感染，一定要进行根除Hp治疗。如果单纯治溃疡，有Hp感染，不去根除，溃疡复发率确实很高，所以必须想尽办法根除Hp。不论是大人还是青少年、孩子，如果发生消化性溃疡合并Hp感染，一定要在治疗溃疡的同时，想法设法进行根除Hp的治疗。以前临床碰到过这样的病例，具体怎么治疗，用多长时间，大家可参考吕农华教授第五版指南，合理选择，规范用药。
Q13周洋：
请问王芬教授、吕农华教授、刘文忠教授：对妊娠期妇女，HP感染有诱发自发性早产，先兆子癫，对有明显的消化道不良症状的妊娠期患者，建议行HP检测吗？如果行HP检测，行那种检测方法比较安全可靠？如果检测HP阳性，如何处理？
王芬教授：有文献报道，行C14检测是安全的，对Hp感染孕妇有文献报道可行阿莫西林+克拉霉素+兰索拉唑治疗，未见明显不良反应。对孕妇Hp检测及治疗还需进一步临床研究。
吕农华、刘文忠教授：无循证医学证据，不建议检测及治疗，日本专家建议妊娠前妇女建议行Hp检测，如Hp感染，建议根除。
Q14张金良：
请问谢勇教授、刘文忠教授：在临床中，萎缩性胃炎肿瘤发生率高，内镜观察胃粘膜弥漫性发红，根据京都胃炎考虑幽门螺旋杆菌感染，行C13检测为阴性，是否考虑假阴性，下一步该怎样处理，是否需要根除幽门螺旋杆菌治疗！谢勇教授PPT中讲到试餐中柠檬酸能减少假阴性，请教两位教授柠檬酸具体使用方法。谢谢！
谢勇教授：京都胃炎有弥漫性发红，C13阴性，要具体分析下一步如何处理。如果患者2年内未根除幽门螺旋杆菌，可以行血清学检查，柠檬酸试餐没有具体用法用量，可以加用果汁等酸性饮料。
丁士刚教授：京都胃炎出现弥漫性发红，为形态学检查，准确性为80%左右，C13检查准确性还是挺挺高的，两者不符合，在胃镜检查过程中可以活检行尿素酶检查，如果C13、尿素酶呼气试验两者中有一个阳性，给予根除幽门螺旋杆菌，如果两者都是阴性，考虑阴性，不根除治疗。
Q15王美丽：
请问祝荫教授、刘文忠教授：在Hp首次根除的四联疗法中，选择“艾司奥美拉唑、雷贝拉唑”相对于其他PPI是否可提高根除率？
祝荫教授：高效的PPI可提高Hp根除率。如果没有快慢代谢的差别，选用敏感抗生素也可提高Hp根除率，当然，要考虑个体差异。
刘文忠教授：是的，艾司奥美拉唑是第二代PPI，基因多态性的影响小一些，个体之间的差异也小。但要注意剂量和抑酸强度问题。
Q16赵玉达：
请教祝荫教授、吕农华教授、丁士刚教授，呋喃唑酮四联方案与其他用药方案相比，根除HP的有效率及不良反应发生率如何？目前您观察到用药后出现的不良反应有没有（需要不需要）做对症处理。谢谢！
祝荫教授：在我们科室最常用的一线方案就是含呋喃唑酮方案，吕教授带领的我们和全国HP学组有关呋喃唑酮的全国多中心和全省多中心的研究，包括我们自己的呋喃唑酮用药方案，总体来说，根除的效果还是很高的，可以达到90%以上，不良反应的发生率在10%以下，没有出现严重的不良反应，一般都是腹胀、恶心，患者都能克服的，没有导致治疗中断。临床曾经遇见一例对阿莫西林不过敏，四联用药后出现过敏的，不能除外是否呋喃唑酮过敏导致的皮疹，抗过敏治疗后很快就痊愈了。
吕农华教授：刚才祝荫教授已经介绍了我们的经验，为什么大家对呋喃唑酮的方案有疑虑来自于两个方面，一是我们国家药监局曾经发文说鉴于呋喃唑酮的不良反应，只用于难治性幽门螺杆菌，此文给我们的信息是呋喃唑酮是有效的，同时存在不良反应。后来药监局再次发文停产呋喃唑酮的复方制剂，按我们的共识，结合我们所做的非常大的呋喃唑酮的样本研究，含呋喃唑酮方案10天或者14天方案的使用，不良反应没有一项是超过10%的，也没有严重不良反应，我们再次通过真实事件的分析，也是同样的结果。那为什么会出现大家对呋喃唑酮使用的疑虑呢，一是呋喃唑酮的超剂量使用和超疗程的使用，二是复方制剂的使用会带来不良反应的风险，使用过程中可能忽略了呋喃唑酮的累积量而超过剂量。真正报道呋喃唑酮不良反应的文章很少是根除幽门螺杆菌相关的，大部分是长时间使用如一个月以上的研究，所以呋喃唑酮的使用要看是不是抗HP治疗的。我们在使用过程中，临床上出现严重不良反应的几乎是没有的。我曾经有一例患者，年轻医生给患者使用的量是0.1gTid,14天方案，出现下肢乏力，按药典使用量考虑是过量的，但比刘文忠教授的一百问中的剂量低，因此停药后用了一段时间的B族维生素，患者后来恢复，仅此一例考虑存在周围神经的反应。因此用药过程中严格按照总疗程剂量并注意治疗期间禁止饮酒，该治疗方案是安全的。
丁士刚教授：非常同意吕教授和祝荫教授的意见。80年代呋喃唑酮曾经大规模用于临床治疗消化性溃疡，大家最担心的还是存在末梢神经炎的可能，如果剂量不超量，引起末梢神经炎的机会非常低。在我们常年的使用过程中，仅有一例存在可疑末梢神经炎，抗HP的使用剂量原则上来说不会存在严重不良反应。目前尤其在北京主要存在的问题是没有正规厂家的生产用药，患者都是在一些药店或者小的药品超市购买，医院或者大的药店购买不到我们认为合规的呋喃唑酮，所以临床应用受到很大的限制。
吕农华教授：
目前临床上确实存在这样的问题，有的患者拿到0.01g规格的呋喃唑酮，每次如果服用10片确实可能容易出现其他问题，所以交待患者使用0.1g规格的药品。同时呋喃唑酮价格非常低廉，生产厂家少，所以国家要考虑对物美价廉疗效高的如呋喃唑酮、四环素等药物生产厂家的扶持才会更好。
Q17袁加丽：
请问吕农华教授、丁士刚教授：初次治疗抗生素选用阿莫西林+四环素，再次治疗需要间隔多长时间，3个月、半年？如果选择呋喃唑酮，还可以再用阿莫西林或四环素配伍吗？
吕农华教授：一般初次治疗抗生素选用阿莫西林+四环素，很少出现根除失败情况，是否按规范及疗程？另外PPI的选择也非常重要。医院本方案使用最多，很少有根除失败情况。
刘文忠教授：要考虑PPI的问题，国产的或者剂量问题。同时指导再次治疗时间间隔3个月、半年都可以。呋喃唑酮，阿莫西林、四环素仍然可以选择，但PPI需要加大PPI剂量，40mg.Bid.疗程不变。
Q18陈箭：
请问王芬教授、蔺蓉教授、刘文忠教授，MALT淋巴瘤，粘膜下肿瘤型与胃良性粘膜下占位内镜下有什么区别？如何鉴别诊断？多发糜烂型淋巴瘤，取活检，如何取，是否分装送检？
王芬教授：对于粘膜下肿瘤性淋巴瘤与良性粘膜下占位，内镜下表现区别不大，建议做个超声内镜检查，淋巴瘤主要位于粘膜下层的混合回声占位，这一点比较特殊，利于鉴别。对于糜烂型淋巴瘤，建议活检时一定要深挖活检，尽量在一个点挖。取到病理的可能性才会大。至于分装送检的话，可能病理科会看的比较细吧，我觉得可以，可能费用会比较高。
蔺蓉教授：
对于粘膜下肿瘤性淋巴瘤与良性粘膜下占位，实际上是良性与恶性的区别，癌主要是起源于上皮层。良性粘膜下占位，层次上就有区别，超声内镜就可以区别，除此之外，我补充一点，我觉得放大内镜下粘膜下树枝样血管表现对于肿瘤性与非肿瘤性病变有很大的提示作用。
刘文忠教授：同意王芬教授的观点，没有过多补充，分装送检的话，可能分的比较明确吧。
Q19陈箭：
对于胃窦多发糜烂灶型淋巴瘤，前壁、后壁、小弯侧、大弯侧均有糜烂灶，取活检时有无侧重点呢？
刘文忠教授：对于这种情况，应该在病变越明显部位，多取活检，深挖活检，对于胃淋巴瘤，病变的深度对病变分级有意义，病变范围对于分级意义不是很大。还是要强调一点活检的深挖很重要。多发病灶，多点深挖。但临床中，我们也不可能活检挖的很深，可疑部位多取几块还是比较好的。
王芬教授：同意刘教授的观点，多部位活检，多点深挖。
Q20李福鹏：
请问祝荫教授、刘文忠教授：幽门螺杆菌根治方案抗生素应用是否需要考虑细菌负荷量、体重等个体因素?
祝荫教授：体重因素：80kg以下不减量，80kg以上PPI可以加量，治疗失败的超重患者阿莫西林也可以加到3g(需要结合实际情况)。
Q21李文煜：
请问祝荫教授，刘文忠教授，吕农华教授，如何对一部分特殊人群（无法耐受抗菌药物不良反应、多重耐药、对抗菌药物过敏等）行更有效的Hp根除治疗？在这些人群的治疗中您们是否推荐采用或加用一些中成药的治疗？
祝荫教授：确实我这方面经验不多，我们中心用得比较多的就是呋喃唑酮+阿莫西林的四联方案，这个根除率是比较高的，所以我们根除失败的病例其实是比较少的，所以问题中提到的这部分人群确实很难碰到。如果碰到我们就是常规去检测患者的药敏，看其对哪些抗生素是比较敏感的，然后尽可能选择敏感的抗生素。如果这个病人对大部分抗生素都过敏，那处理起来真的是比较困难，可以考虑黄连素，我们国内也有研究显示其对抗Hp有一定作用的，与此同时可以考虑加用一些中药的治疗。
刘文忠教授：因为根除Hp都是一个联合用药的过程，单纯运用中药来根除Hp的效果目前为止还没有报道。目前来说中药在根除Hp中有两种可能的用法或方向：一就是四联疗法中铋剂撤掉，加用中药，再来根除Hp看看是不是有更好的效果；二就是四联疗法结束之后，再服用一段时间中药，看有效率是不是可以提高。在第一种情况下中药可能有与铋剂相似的作用，但我个人不主张中药替代铋剂，因为铋剂的效果是肯定的，中药的效果是不确定的；至于第二种情况我国有多中心研究发表在中华医学杂志上大家可以去看，他提供的结果是最终的根除有效率可以提高5%。如果要是不用四联疗法，单纯用中药来根除Hp，这个目前还没有报道，而且我想也是不现实的，因为已经有研究证实加用中药最多也只提升5%的效果，所以中药目前最好的效果也只是达到和铋剂一样的效果，所以单纯的运用中药来根除Hp是不现实的，还是要加用西药。
吕农华教授：
非常同意祝教授和刘教授的观点。中药在我们国家应该有前景，但是我们希望是有很好的设计，有很好的循证医学的研究结果，之后才能用于临床。如果我们各自去擅自探索，去加药治疗，我认为效果肯定是不理想的。
Q22王玉娥：
请问蔺蓉教授刘文忠教授：HP的根除可能造成同时性癌发现困难，对于重度萎缩肠化的患者，是否根除，如何把握根除时机？
蔺蓉教授：幽门螺旋杆菌根除于早期胃癌的发现，有一定的影响，对粘膜表面一些正常的增生的粘膜会爬行在肿瘤细胞的表面，幽门螺旋杆菌根除之后的早期胃癌，呈现一个慢性胃炎的表现，重度萎缩肠化先不考虑同时性癌发现困难的问题，重度萎缩肠化的患者根除后会不会降低胃癌发生的比例，各位教授都讲到根除幽门螺旋杆菌带来明确的好处，所以重度萎缩肠化得需要根除，根除可降低早期胃癌及胃癌的发生率，同时性癌发现困难客观存在，可以提高根除后胃镜检查能力和早期胃癌的发现能力，从这两个方面，保护萎缩患者的预后，请刘教授指导。
刘文忠教授：幽门螺旋杆菌根除前需要做胃镜检查，把病灶筛出来，日本幽门螺旋杆菌处理指南写的很好：他把年龄分为三个阶段，18岁以下可以不做胃镜检查；18岁-50岁，根据风险分为两种方法，风险高的先用胃镜检查的方法，根除HP之前排除癌变，把萎缩肠化筛出来，这个问题就没有了。
Q23赵鑫：
请问祝荫教授：讲座中讲到的当Hp除菌失败后，不再选用已经用过的抗生素，那么对于四联疗法，是指两种抗生素都替代掉吗？谢谢！
祝荫教授：初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，在我们的共识中也有说到，对于耐药性高的克拉霉素和左氧氟沙星应避免重复使用，但对于含有呋喃唑酮或者阿莫西林的方案，这些抗生素在第二次除菌时还是可以使用的。
第十期
幽门螺杆菌感染与早期胃癌的
内镜诊治
专家讲座
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